Під час оперативних втручань саме члени операційної бригади повністю відповідають за хід всієї операції та при виникненні ускладнень під час оперативного втручання вони (оператор та асистент) зобов’язані вчасно діагностувати їх та усунути

Постанова Верховного Суду у справі №351/2550/14-к (провадження №51-3946км22) від 06 липня 2023 року

Зміст оскаржених судових рішень. За вироком Снятинського районного суду Івано-Франківської області від 17.06.2022 р. лікаря (завідуючого хірургічним відділом) засуджено за ч. 1 ст. 140 КК до покарання у виді позбавлення права займатись лікарською діяльністю на строк 2 роки. Відповідно до ч. 5 ст. 74 КК його було звільнено від призначеного покарання за ч. 1 ст. 140 КК на підставі ст. 49 КК у зв`язку із закінченням строків давності. Ухвалено стягнути з КНП «Снятинська багатопрофільна лікарня» Снятинської міської ради (далі – «Лікарня») моральну шкоду у розмірі 70 000 грн, матеріальну шкоду у розмірі 61 550 грн та витрати за надання правової допомоги у розмірі 3 250 грн.

Вироком суду обвинувачений визнаний винуватим у тому, що він, працюючи на посаді завідувача хірургічного відділу Лікарні вчинив неналежне виконання своїх професійних обов`язків внаслідок недбалого та несумлінного до них ставлення, що спричинило смерть пацієнта за наступних обставин.

Так, у хірургічний відділ лікарні, з діагнозом «гострий апендицит» поступив пацієнт, огляд якого був проведений ургентним лікарем-хірургом спільно із завідувачем хірургічного відділення Лікарні (обвинуваченим), якими було прийнято рішення про необхідність проведення у цей же день операції «діагностична лапароскопія, апендектомія». Після проведення передопераційної підготовки об 11:40 лікарем-хірургом, як оператором, спільно із завідувачем хірургічним відділенням, як асистентом, було розпочато проведення зазначеної операції. Під час операції лікар-хірург спричинив пацієнту проникаюче поранення черевної стінки з однією різаною раною нижче пупка, двома колотими ранами брижі тонкого кишківника з ушкодженням кровоносних судин брижі тонкого кишківника, що ускладнились масивними крововиливами в тканини брижі та зачеревинного простору і кровотечою в черевну порожнину. Зазначені ускладнення завідуючим хірургічним відділом та лікарем-хірургом діагностовано не було, хоча діагностування таких ускладнень покладено саме на членів операційної бригади - хірургів. У зв`язку з цим, внаслідок неналежного виконання хірургами своїх професійних обов`язків, подальше лікування пацієнту було надано неадекватно стану хворого, в результаті чого він о 12:45 помер в операційній.

Ухвалою Івано-Франківського апеляційного суду 20.09.2022 р. вирок залишений без змін.

Мотиви та висновок Верховного Суду. При розгляді касаційної скарги суд касаційної інстанції виходить із тих фактичних обставин, які встановлені судами першої та апеляційної інстанцій.

Як убачається з вироку, суд першої інстанції на обґрунтування винуватості лікаря, крім іншого, послався на показання:

-самого обвинуваченого про те, що він був асистентом під час проведення діагностичної лапароскопії пацієнту, який помер під час операції. Вказав, що він був лише заявлений як асистент, однак покладені на нього функції не виконував. Був присутній від початку проведення операції, але участі у ній не брав, однак прикладав усі зусилля для збереження життя пацієнта. Вважає його смерть нещасним випадком; свідка - дружини померлого, яка, крім іншого, зазначила, що вони з чоловіком були проти операції за допомогою лапароскопу, про що повідомляли лікарів. Обвинувачений їх запевнив, що буде звичайна медична операція.

Однак, операцію було проведено не відкритим способом, а лапароскопічно; свідка - лікаря-анестезіолога про те, що під його керівництвом, медсестрою було введено хворому відповідні медичні препарати та надано дозвіл на початок операції. Лікар-хірург почав робити операцію лапароском, а обвинувачений виконував функції асистента. Хірургом було зроблено розріз та він спробував ввести троакар, оскільки м`язи пацієнта були напружені, тому він дав вказівку на введення додаткових медичних препаратів для послаблення м`язів. Потім хірургом був введений троакар, однак за декілька хвилин у хворого раптово почав падати тиск та відбулася зупинка серця. Незважаючи на вжиті реанімаційні заходи, пацієнт помер; свідка – лікаря-патологоанатома про те, що він проводив патологоанатомічний розтин трупа. Під час огляду трупа на тілі було виявлено отвір, який з`єднувався з черевною порожниною. Далі ним було здійснено розріз та виявлено у черевній порожнині великий об`єм крові.

Після цього було вилучено внутрішні органи та під час огляду аорти виникла підозра на можливе травматичне ушкодження внутрішніх органів, оскільки була велика кількість крові, однак аорта пошкоджена не була, тому подальші дії щодо розтину трупа були припинені та ним було викликано працівників поліції; свідка – лікаря-хірурга про те, що після введення хворому наркозу, він почав проводити оперативне втручання, а саме: здійснив розріз на черевній порожнині та ввів троакар у черевну порожнину. Після чого, через пару секунд почув крик анестезіолога про зупинку серця у хворого та наказ відійти від столу. Обвинувачений в цей час стояв біля стіни, однак в подальшому допомагав реанімувати пацієнта. Через 40 хвилин, після проведення реанімаційних заходів, анестезіологом була констатована біологічна смерть пацієнта.

Також свідок вказав, що обвинувачений під час проведення операції мав статус асистента оперуючого хірурга, але до здійснення своїх функцій так і не приступив; свідка – лікаря-хірурга, про те, що він працював хірургом та був присутній в операційній, як спостерігач. Обвинувачений виконував функції асистента хірурга. Перед початком операції він (свідок) підходив до бригади оперуючих хірургів та безпосередньо говорив про необхідність проведення операції відкритим способом, оскільки у пацієнта були раніше дві операції на черевній порожнині. Однак, обвинувачений наполіг на проведенні операції лапароскопічно.

Суд першої інстанції дослідив і зібрані у кримінальному провадженні письмові докази, зокрема: дані:

- висновку комісійної судово-медичної експертизи від 07 - 18.11.2013 року №111, згідно з яким смерть настала від проникаючого поранення передньої черевної стінки з однією різаною раною нижче пупка, двома колотими ранами брижі тонкого кишечника на межі відходження дублікатури брижі від її кореня та заочеревинної клітковини з ушкодженням кровоносних судин брижі тонкого кишківника (на рівні дугових, аркадних гілок кишкових артерій), що ускладнилося масивними крововиливами в тканини брижі та заочеревинного простору, кровотечею в черевну порожнину (2 літри рідкої крові). Під час перебування на лікуванні в хірургічному відділенні діагноз пацієнту було встановлено правильно, лікування розпочато вчасно, однак через недіагностування ускладнень, які виникли під час діагностичної лапароскопії, подальше лікування було надано неадекватно стану хворого. Зокрема не було діагностовано проникаючі ушкодження брижі тонкого кишечника з ушкодженням кровоносних судин тонкого кишківника, що ускладнились масивними крововиливами та в подальшому привело до летального наслідку внаслідок масивної крововтрати через ненадання адекватної медичної допомоги направленої на зупинку кровотечі. Діагностування таких ускладнень, як їх ліквідація (хірургічними методами зупинки кровотечі) покладено на членів операційної бригади - хірургів. Настання смерті перебуває у причинному зв`язку із перебуванням на лікуванні та з ускладненнями, які виникли під час проведення оперативного втручання - діагностичної лапароскопії;

- висновку додаткової комісійної судово-медичної експертизи від 03.04.2018 року – 01.04. 2019 р. №390/15, згідно з якими в анамнезі у пацієнта було оперативне втручання з приводу пупкової кили. За таких обставин можливе проведення лапароскопічного оперативного втручання, проте в зв`язку з можливим ущільненням тканин в навколопупковій ділянці, більш доцільним було б виконання апендектомії відкритим способом. Рішення про спосіб виконання апендектомії (відкритим способом чи лапароскопічно) приймається до проведення оперативного втручання оперуючим хірургом та завідувачем відділення. За результатами вивчення гістологічних препаратів із шматочків внутрішніх органів від трупа, наявність у пацієнта анафілактичного шоку не знайшло свого підтвердження. Погіршення стану під час проведення оперативного втручання та зупинки серця у пацієнта лікарями була встановлена неправильно, що у свою чергу обумовило неправильні подальші дії лікарів-хірургів. Наявні у пацієнта ушкодження вимагали негайного хірургічного втручання, спрямованого на зупинку внутрішньочеревної кровотечі, що не було зроблено. За умови своєчасного діагностування причини погіршення стану та вчасної зупинки кровотечі не виключається можливість збереження життя хворого. Відповідальними за діагностування причини різкого погіршення стану хворого та прийняття рішення про проведення хірургічного втручання з ліквідації джерела кровотечі є хірурги бригади;

- посадової інструкції №553 завідувача хірургічного відділу лікарні лікаря-хірурга вищої категорії - обвинуваченого, затвердженої 20.03.2012 р., згідно з якою завідувач відділенням хірургії несе відповідальність за: систематичне керівництво діяльністю лікарів-хірургів; повноту обстеження хворих відділення, ефективність та результат проведеного лікування, ускладнень при проведенні операцій, обстеження і лікування пацієнтів; повинен знати: показання і проти покази до хірургічного лікування, визначити важкість стану хворого, здійснити необхідні заходи щодо виведення його з цього стану, визначити необхідність проведення реанімаційних заходів; дати оцінку перебігу захворювання, передбачити можливе виникнення ускладнень і провести необхідну профілактику; вміти провести оперативні втручання, в тому числі діагностичну лапаротомію.

- листа Департаменту охорони здоров`я Івано-Франківської ОДА від 30.07.2014 р. за №1838/10-09/22, згідно з яким під час оперативних втручань члени операційної бригади повністю відповідають за хід всієї операції та при виникненні ускладнень під час оперативного втручання вони (оператор та асистент) зобов`язані вчасно діагностувати їх та усунути. В даному випадку не було діагностовано пошкодження клубової артерії. Операційною бригадою слід було провести лапаротомію, виявити місце кровотечі та усунути виявлене ускладнення.

На спростування тверджень сторони захисту щодо неповноти досудового розслідування, суперечність висновків експертиз, а також не розмежування та не зазначення, які саме обв`язки обвинувачений належно не виконав та які нормативні акти порушив, при тому, що під час проведення операції він не виконував обов`язки службової особи, а діяв як асистент, суд першої інстанції зазначив, що такі твердження спростовуються вищенаведеними доказами, які були досліджені судом згідно з нормами кримінального процесуального законодавства.

Зокрема місцевий суд зазначив, що обвинувачений, маючи реальну можливість передбачити настання суспільно-небезпечних наслідків своїх дій, не надав їм належної уваги, порушуючи тим самим правила, які були закріплені в його посадовій інструкції та інших нормативно-правових актах, якими він повинен керуватися у здійсненні своєї професійної діяльності. Суд першої інстанції зазначив також, що висновки проведених експертиз узгоджуються між собою та не є суперечливими. З урахуванням вищенаведених та інших зібраних доказів суд першої інстанції дійшов висновку, що винуватість обвинуваченого у вчиненні інкримінованого йому кримінального правопорушення за обставин, викладених в обвинувальному акті доведена повністю.

Суд апеляційної інстанції погодився з такими висновками місцевого суду, навівши у своєму рішенні мотиви, з яких він виходив при постановленні ухвали, положення закону, яким керувався та підстави, з яких апеляційну скаргу сторони захисту визнано необґрунтованою.

Вирок суду першої інстанції та ухвалу апеляційного суду залишено без змін.

З повним текстом постанови Верховного Суду можна ознайомитися за покликанням: http://surl.li/jdzdj

Огляд судової практики підготувала Яна Бабенко, адвокат, член Центру медичного права ВША НААУ