У межах співпраці ВША НААУ та Комітету медичного і фармацевтичного права та біоетики НААУ продовжуємо розкривати актуальні питання царини медичного права. У зв’язку із ситуацією, яка складалась у світі, зокрема в Україні, з пандемією COVID-19 продовжуємо серію публікацій COVID-19 і права людини. Матеріал підготувала Ірина Сенюта — адвокат, доктор юридичних наук, доцент, голова Комітету медичного і фармацевтичного права та біоетики НААУ, завідувач кафедри медичного права ФПДО Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького, професор Школи права УКУ, лектор ВША НААУ, керуючий партнер АО «MedLex», член Правління EAHL, головний редактор журналу «Медичне право».
1. Особливості здійснення конституційного права на охорону здоров’я, медичну допомогу та медичне страхування
Під карантинним фокусом опинилось конституційне право на охорону здоров’я, медичну допомогу та медичне страхування, гарантоване у ст. 49 Основного Закону держави. У Постанові Кабінету Міністрів України «Про запобігання поширенню на території України гострої респіраторної хвороби COVID-19, спричиненої коронавірусом SARS-CoV-2» від 11.03.2020 р. № 211 (назва чинна на сьогодні) вперше при внесенні змін від 16.03.2020 р. було закріплено положення у п. 4: МОЗ України забезпечити тимчасове припинення проведення планових заходів з госпіталізації та планових операцій, крім термінових та невідкладних. МОЗ України прийняло Наказ №698 від 23.03.2020 р. «Про затвердження Тимчасових заходів у закладах охорони здоров'я з метою забезпечення їх готовності для надання медичної допомоги хворим на гостру респіраторну хворобу COVID-19, спричинену коронавірусом SARS-CoV-2» і закріпило обов’язок за закладами охорони здоров’я тимчасово припинити планові госпіталізації пацієнтів.
У Постанову №211 були внесені зміни Постановою № 239 від 25 березня 2020 р. і ніби зняті обмеження щодо здійснення медичної практики, проте із застереженням за умови забезпечення відповідного персоналу засобами індивідуального захисту, а також дотримання відповідних санітарних та протиепідемічних заходів (п.п.8 п. 2). Проте все ж обмеження на планову медичну допомогу та планові госпіталізації залишено (п. 8). Отож, питання, яка мета внесення оновлень 25.03.2020 р. щодо медичної практики, яка все одно під обмежуванням. У ст. 64 Конституції України передбачено, що конституційні права і свободи людини і громадянина не можуть бути обмежені, крім випадків, передбачених Конституцією України. В умовах воєнного або надзвичайного стану можуть встановлюватися окремі обмеження прав і свобод із зазначенням строку дії цих обмежень. Відтак, обмеження конституційного права за ст. 49 Основного Закону України припустиме лише в умовах воєнного або надзвичайного стану.
2. Проблемні питання щодо залучення лікарів-інтернів до надання медичної допомоги при COVID-19
02.04.2020 р. Постанову Кабінету Міністрів України «Про запобігання поширенню на території України гострої респіраторної хвороби COVID-19, спричиненої коронавірусом SARS-CoV-2» (найменування чинне сьогодні) від 11.03.2020 р. № 211 викладено в новій редакції. З-поміж новел міститься таке положення: у разі потреби забезпечити оперативне відкликання з очної форми навчання на заочну лікарів-інтернів для залучення до надання медичної допомоги (абз. 3 п. 11). Окрім того, Головний державний санітарний лікар України підписав листа від 20.03.2020 р. №22-04/7976/2-20, в якому, зокрема, йшлось про оперативне відкликання з очної частини на заочну лікарів-інтернів для залучення до процесу запобігання поширенню коронавірусної інфекції в тих закладах охорони здоров’я, які мають потребу в зазначених фахівцях. Керівникам закладів охорони здоров’я, до яких направляються лікарі-інтерни, забезпечити належні умови праці, в т.ч. наявність засобів індивідуального захисту лікарям-інтернам.
Кілька зауваг щодо нормативного положення, адже лист має лише рекомендаційний характер, незалежно від того, що, як правило, в системі охорони здоров’я листи підлягають справному виконанню. Отож, чи мають право лікаря-інтерни залучатись до надання медичної допомоги.
1. У ст. 3 Закону України «Основи законодавства України про охорону здоров’я» міститься дефініція терміноконструкції «медична допомога» — діяльність професійно підготовлених медичних працівників, спрямована на профілактику, діагностику, лікування та реабілітацію у зв'язку з хворобами, травмами, отруєннями і патологічними станами, а також у зв'язку з вагітністю та пологами. У ст. 74 Основ зазначено, що медичною і фармацевтичною діяльністю можуть займатися особи, які мають відповідну спеціальну освіту і відповідають єдиним кваліфікаційним вимогам, які встановлюються МОЗ України.
2. Відповідно до Положення про спеціалізацію (інтернатуру) випускників вищих медичних і фармацевтичних закладів освіти III-IV рівнів акредитації медичних факультетів університетів, затвердженого Наказом МОЗ України від 19.09.1996 р. № 291, інтернатура проводиться в очно-заочній формі навчання на кафедрах медичних (фармацевтичних) вищих закладів освіти III-IV рівнів акредитації медичних факультетів університетів і закладів медичної (фармацевтичної) післядипломної освіти та стажування в базових установах і закладах охорони здоров'я. Відтак, інтернатура є формою навчання, що підтверджується і Положенням про систему безперервного професійного розвитку фахівців у сфері охорони здоров’я, затвердженим Постановою Кабінету Міністрів України від 28.03.2018 р. №302. У Постанові №302 зазначено, що всі фахівці у сфері охорони здоров’я після здобуття вищої освіти у зазначеній сфері охорони здоров’я та отримання кваліфікації після закінчення навчання в інтернатурі для подальшої атестації відповідно до законодавства мають право на безперервний професійний розвиток.
3. Згідно з п. 24 Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з медичної практики, затверджених Постановою Кабінету Міністрів України від 2 березня 2016 р. № 285 (далі – Ліцензійні умови), медичну допомогу повинні надавати особи, які відповідають єдиним кваліфікаційним вимогам, затвердженим МОЗ. Відповідно до п. 16 Довідника кваліфікаційних характеристик професій працівників (Випуску 78. Охорона здоров’я), затвердженого Наказом Міністерства охорони здоров'я України від 29.03.2002 № 117, кваліфікаційними вимогами до лікаря-інтерна є повна вища освіта за напрямом підготовки «Медицина» та спеціалізація в інтернатурі за певною спеціальністю медичного профілю.
Ліцензійні умови визначають перелік документів, які засвідчують відповідність спеціальним освітнім і кадровим вимогам медичних (фармацевтичних) працівників із числа лікарів і провізорів:
1)документ про вищу освіту державного зразка;
2) сертифікат лікаря-спеціаліста (провізора-спеціаліста) встановленого зразка, виданого вищим медичним навчальним закладом, закладом післядипломної освіти;
3) посвідчення про присвоєння (підтвердження) відповідної кваліфікаційної категорії з лікарських (провізорських) спеціальностей (за наявності);
4) свідоцтво про проходження підвищення кваліфікації (за наявності).
Таким чином, для медичних працівників із числа лікарів обов’язковою є наявність двох документів: диплома про вищу освіту та сертифіката лікаря-спеціаліста. З наведеного випливає, що особа, яка не має хоча б одного з перелічених документів, не може бути надавачем медичної допомоги. Лікар-інтерн не відповідає вимогам, встановленим в Основах, Ліцензійних умовах, як фахівець, який може надавати медичну допомогу, з огляду на відсутність у нього сертифіката лікаря-спеціаліста (провізора-спеціаліста), а отже, не може надавати медичну допомогу. Відповідно до листа МОЗ України № 17/58/4553-18/772 від 11.01.2019 р., лікар-інтерн здійснює виконання усіх видів лікарської діяльності під керівництвом лікаря, керівника базового закладу охорони здоров’я та закріпленого за ним викладача кафедри вищого навчального закладу. Відповідальність за самостійну лікарську діяльність лікарів-інтернів і якість оформлення ними службової документації несе керівник лікарів-інтернів на базі стажування. Для лікарів-інтернів види лікарської діяльності та їх обсяг законодавством не встановлено.
3. «Імунітет» медичних працівників
Очікується, що у Нью-Йорку буде ухвалено закон, який передбачає обмеження цивільної та кримінальної відповідальності лікарень і медичних працівників, які лікують пацієнтів, інфікованих коронавірусом. Цей законопроєкт значною мірою знімає загрозу судових розслідувань щодо недосконалості роботи в той час, коли нью-йоркські лікарні потерпають від дефіциту вентиляторів, засобів індивідуального захисту та переповненості, що може змусити їх зробити вибір при організації медичної допомоги. Це Закон про захист від надзвичайних ситуацій, витрати на який закладені в законопроєкті про бюджет, що прийнятий Сенатом штату і який чекає затвердження Асамблеї.
Штат попросив лікарні збільшити потужність щонайменше на 50%, надаючи гнучкість для досягнення цієї мети за допомогою альтернативних закладів, включаючи будинки престарілих, гуртожитки, амбулаторії чи навіть намет у Центральному парку. Крім того, Штат висловив необхідність у запрошенні пенсіонерів-медиків та інших осіб з медичною освітою повернутися до медицини. Чинні закони Штату про відповідальність медичних працівників є недостатньо гнучкими для кризи, представленої коронавірусом, заявляє представник Офісу сенатора.
Штатові потрібен був закон, який стоїть поза лікарями та системами. Не існує застосовних стандартів догляду, коли мова йде про пандемічну кризу. Представники медичних працівників описують це як справедливе пристосування до надзвичайних обставин.
Часто за вказівкою органів влади лікарням доводилося швидко розширювати свої медичні ряди, створювати новий простір та перерозподіляти ресурси. Усі крайні заходи та смерть пацієнтів зробили лікарні та їх персонал більш вразливими до дорогих судових процесів. Законопроєкт не виправдовує умисних злочинів, необережних проступків чи навмисних заподіянь шкоди пацієнтам. Такий захист від позовів не є безпрецедентним. У штаті Вірджинія є закон, який поширює подібний захист на медичних працівників, які реагують на заявлені катастрофи.
Законопроєкт у Нью-Йорку захищає не лише лікарів та медсестер, а й ради та адміністраторів, які керують установами. Він також охоплює будинки престарілих та низку інших медичних установ. Це захищає їх не лише від деліктних позовів, але й зменшує ймовірність кримінального переслідування, пов'язаного із втратою життя потерпілими особами.
Імунітет втратить силу, коли буде скасовано надзвичайний стан.
Артур Каплан, професор біоетики Медичної школи Нью-Йоркського університету Гроссмана на Манхеттені, сказав, що медичні працівники, включаючи інтернів, стурбовані юридичними ризиками при наданні медичної допомоги на передовій.
4. Доступ до медичної допомоги: досвід Італії
У зв’язку із зростаючою кількістю інфікованих коронавірусом італійський коледж анестезії, аналгезії, реанімації та інтенсивної терапії (SIAARTI) опублікував керівні принципи щодо критеріїв, яких повинні дотримуватися лікарі та медсестри при наданні медичної допомоги (06.03.2020). У документі йдеться про уподібнення морального вибору, з яким можуть зіткнутися медичні працівники, як з тим, що є в умовах воєнного часу. Замість того, щоб надавати інтенсивну терапію всім пацієнтам, які її потребують, може виникнути необхідність дотримуватися «найбільш поширених критеріїв щодо справедливого розподілу та відповідного користування обмеженими ресурсами для здоров’я».
Принцип, на який вони покладаються, ― утилітарний, а саме «максимальної вигоди для найбільшої кількості». Вони припускають, що «критерії розподілу повинні гарантувати, що ті пацієнти, які мають найвищі шанси на терапевтичний успіх, збережуть доступ до інтенсивної терапії». Ці вказівки застосовуються навіть до пацієнтів, які потребують інтенсивної терапії з інших причин, ніж коронавірус, оскільки вони також вимагають таких же обмежених медичних ресурсів. Як пояснюється у документі: ці критерії застосовуються до всіх пацієнтів інтенсивної терапії, а не лише до тих, хто заражений COVID-19.
Будьте здорові! Бережіть себе й оточуючих!