Вища школа адвокатури НААУ
Курси з підвищення кваліфікації адвокатів
Telegram
0 800 300 282
дзвінок безкоштовний
Новини
29.09.2022

Медичні та юридичні критерії визначення смерті мозку

Матеріал

Суд: Верховний Суд штату Вашингтон, США

Назва справи: In re the Welfare of Bowman

Дата рішення: 2 жовтня 1980 року

Цитування справи: 94 Wash. 2d 407 (No. 46582)

Обставини справи. Малолітній В.М.Б. у кінці вересня 1979 р. був прийнятий у лікарню Stevens Memorial Hospital, будучи постраждалим від численних фізичних травм, завданих йому особою, яка опікувалася ним, та не була членом його родини. Департаментом Соціальних Служб та Служб Охорони Здоров’я наступного дня було постановлено, що постраждалий є соціально-залежною особою, оскільки батьків малолітнього знайти не вдалося; було видано наказ про соціальну опіку, що дозволило перевезти малолітнього до Children’s Orthopedic Hospital та надати згоду на проведення будь-якого лікування, яке вважатиме за необхідне лікуючий лікар; після того, як було знайдено батьків малолітнього, наказ про соціальну опіку був доповнений в частині дозволу Департаменту та батькам малолітнього надавати згоду на виконання необхідних повсякденних медичних процедур. Слід додати, що до моменту віднайдення батьків малолітнього В.М.Б., йому був призначений опікун судом (англ. guardian ad-litem).

На судовому засіданні 17 жовтня 1979 р. піднімалося питання, чи слід відхилити звернення про соціальну залежність (англ. dependency petition) у зв’язку з тим, що один з батьків вже був/була присутнім, та міг/могла займатися опікою над малолітнім; натомість, опікун висловлювався проти, вважаючи, що таке рішення призведе до того, що буде прийняте рішення про припинення життєзабезпечуючого лікування малолітнього В.М.Б.

На засіданні були заслухані свідчення лікуючого лікаря В.М.Б. Той стверджував, що малолітній перебував у несвідомому стані з моменту потрапляння в лікарню, та був підключений до медичної апаратури, яка підтримувала його життя, зокрема, до апарата ШВЛ, який допомагав пацієнтові дихати та таким чином насичував киснем його серце. На момент судового засідання, електроенцефалограма не показувала мозкової активності, рогівковий рефлекс був відсутній, зіниці були розширені та не реагували на стимуляцію, відсутніми були сухожильні рефлекси, ознак діяльності стовбура головного мозку не було зафіксовано; не фіксувалося також реакції на сильний біль чи ознак спонтанного дихання пацієнта. Лікуючий лікар вважав, що мозок пацієнта слід вважати мертвим навіть за найсуворішими критеріями (“Гарвардськими критеріями”), вважаючи, що кровоносна система пацієнта зупиниться у термін від 14 до 60 діб, додавши, що усі лікарі відділення інтенсивної терапії Children’s Orthopedic Hospital вважали, що пацієнт не був живим на момент 17 жовтня 1979 р., і рекомендували, що слід вимкнути апарат ШВЛ, на що погодилася матір малолітнього пацієнта. За словами лікаря, смерть мозку за медичними критеріями зазвичай включає в себе кому, відсутність електричної активності та відсутність кровопостачання до головного мозку.

Суддя зазначив, що визначення поняття “смерть особи” у штаті Вашингтон, США, має співпадати з відповідною медичною практикою. Якщо медицина встановила, що смерть визначається невідворотною втратою функцій головного мозку, то невідворотне припинення функцій головного мозку означає смерть особи відповідно до права штату Вашингтон. У медичній практиці – як в штаті Вашингтон, так і в інших штатах, поняття “смерть мозку” асоціюється з поняттям “смерть особи”. Медицина надала низку критеріїв, відповідно до яких слід визначати смерть мозку, і враховуючи їх, слід розцінити, що мозок малолітнього пацієнта В.М.Б. був мертвим, а можливості, аби мозок продовжував функціонувати, немає. Відповідно, виходило, що пацієнт В.М.Б. був померлою особою з точки зору права штату Вашингтон, і сам факт того, що медична апаратура продовжувала б циркуляцію крові та серцебиття не дозволяло б розглядати його, як живу особу. Опікун малолітнього пацієнта клопотав про судову заборону вимкнення життєзабезпечуючої апаратури, та вимагав скерувати Департамент здійснювати надзвичайні медичні заходи. Суд наклав тимчасову заборону на припинення життєзабезпечення до 27 жовтня 1979 р., аби надати можливість опікуну подати скаргу до Верховного Суду штату Вашингтон. 23 жовтня 1979 р. всі функції організму пацієнта остаточно припинилися, навіть попри продовження підтримання систем життєзабезпечення. Тим не менше, Верховний Суд штату Вашингтон вирішив винести рішення, хоч сам спір, як такий, було вичерпано (moot case).

Суть апеляції. Апеляційна скарга опікуна, призначеного для малолітнього В.М.Б. перед смертю малолітнього В.М.Б. на рішення Вищого Окружного Суду Снохоміш, яким було постановлено, що через незворотну втрату активності головного мозку, той помер 17 жовтня 1979 р. Питання, винесені на розгляд у скарзі були наступними.

  1. Чи право, чи медицина мають визначати стандарти визначення моменту смерті?
  2. Якщо це визначає право, відповідно, слід визначити стандарт, за яким має визначатися смерть мозку?
  3. Якщо стандарт прийнято, якою є роль медицини у визначенні, чи цього стандарту було дотримано?

Рішення.

Суд підтвердив рішення суду нижчої інстанції, і відзначив наступне:

1) право має визначати стандарт того, що слід розуміти під поняттям “смерть особи”;

2) необхідний стандарт для визначення юридичного поняття “смерть особи”;

3) медична професія має визначити необхідні для цього критерії, у відповідності до існуючої медичної практики.

Найперше, суд зазначив, що визначення поняття смерті особи включає в себе як медичні, так і юридичні аспекти. Раніше суди встановлювали час факт смерті особи на підставі свідчень лікарів-експертів, і дане питання не було настільки складним: коли не було серцебиття, та було припинено процес дихання легенями, особа вважається померлою, як з медичної, так і юридичної точок зору. Традиційне, більш раннє визначення смерті особи не включало в себе критерій відсутності активності головного мозку, оскільки не існувало методу діагностики для визначення смерті мозку; до недавніх (на момент 1980 року) часів, не існувало і апаратури, яка б могла підтримувати життєзабезпечення, зокрема, роботу серця чи легенів. З розвитком медичної науки, виходить, стандарте визначення смерті особи в контексті “heart and lungs” (в розумінні припинення роботи серця та легень), відповідно, вже більше не підходить, і визначення має бути оновлене, і ось, на думку Верховного Суду штату Вашингтон, які обставини тут слід враховувати: 1) удосконалення медичних технологій, які підтримують життєзабезпечення; 2) розвиток трансплантології; 3) величезна витрата ресурсів на лікування вже померлої особи: лікування буде застосоване до померлої особи так, ніби ця померла особа є живою; 4) необхідність визначення конкретного часу смерті особи, аби до осіб, що нещодавно померли, було відповідне ставлення (зокрема, тут суд посилається на лекцію професора. Т. Маккормака в Медичному Інституті Університету Вашингтона щодо юридичних рішень і біомедичної етики (30 квітня 1980 р.). Відповідно, виникає суттєва потреба в формуванні належної юридичної відповіді до нових викликів з цього питання. Отож, необхідно визначити, чи був пацієнт В.М.Б. померлою особою, з юридичної точки зору, 17 жовтня 1979 р.?

Враховуючи прогрес у сучасних медичних технологіях, вже не можна сказати, що оцінка лікаря є суто медичною, а навіть, певною мірою, філософською, з точки зору того, які кондиції визначають життя (тут суд посилається на лекцію асоційованого професора Р. Муура на Вашингтонській конференції суддів апеляційних судів (30 квітня 1980 р.). Це визначення включає в себе відмінність між людським життям і біологічним життям, між тим, що становить людське життя, та тим, що є таким чисто механічно. Суд наголошує, що завдяки сучасним медичним технологіям вдається повернути до життя багатьох пацієнтів, і у той же час, виникає проблема, коли з одного боку, життєзабезпечуюча апаратура підтримує функціонування серця та дихальної системи особи, а з іншого боку, головний мозок зазнав непоправних ушкоджень, і є мертвим.

Суд також зазначає, що смерть мозку слід розуміти як юридичний еквівалент поняття смерті особи, оскільки відповідно до теперішньої (на момент 1980 року) медичної науки, здатність до життя є безповоротно втрачено, коли весь головний мозок, включаючи стовбур головного мозку, припинив працювати.

Суд зауважив, що аби краще зрозуміти суть спору між сторонами, слід розглянути, що відбувається з пацієнтами, які страждають від ушкоджень головного мозку. Частіше за все, це відбувається внаслідок важких травм голови, масивних крововиливів у мозок як ускладнень гіпертонії, або розриву вродженої саккулярної аневризми, недостатність крові, що надходить до головного мозку через інфаркт, або системну гіпотензію. Суд пояснює, що з медичної точки зору, смерть мозку настає тоді, коли набряк стає настільки сильним, що тиск у порожнині черепа перевищує кров’яний тиск, який надходить у головний мозок і стовбур головного мозку, що призводить до припинення мозкового кровообігу; припинення спонтанного дихання відбувається внаслідок припинення роботи життєво-важливих дихальних центрів; за таких обставин, підтримання кардіореспіраторної функції цілковито залежатиме від життєзабезпечуючої апаратури. Суд наголосив, що слід відрізняти смерть мозку та персистентний вегетативний стан: в останньому випадку, незворотні пошкодження відбуваються з корою головного мозку, однак стовбур головного мозку продовжує функціонувати. Це не однакові стани і в даній судовій справі розглядаються виключно аспекти смерті мозку.

В 1968 році, комітет Медичного Інституту Гарварда (англ. Harvard Medical School) розробив низку критеріїв, за якими необхідно визначати смерть мозку (зокрема, ці критерії вже розглядалися в судовій практиці США, а саме в рішенні Верховного Суду штату Колорадо у справі Lovato v. District Court, рішення від 15 жовтня 1979 р., No. 79SA407, цитування: 601 P.2d 1072 (1979)). Ці критерії включають таке: 1) несприйнятливість і відсутність відповіді навіть у найбільш відчутних больових стимулів; 2) відсутність спонтанних рухів чи спонтанного дихання щонайменше одну годину; 3) відсутність рефлексів, а саме відсутність руху очей, відсутність кліпання, відсутність ковтання, фіксовані та розширені зіниці; надалі, в звіті комітету рекомендовано розцінювати “плоску” електроенцефалограму в якості підтверджуючого обстеження. Суд продовжує, що як суди, так і законодавчі органи штатів США в 1970-х роках вже ухвалили положення щодо визначення смерті мозку (англ. brain death statutes), а в інших випадках, зокрема, в рішенні Верховного Суду штату Массачуссетс у справі Commonwealth v. Golston (рішення від 26 серпня 1977 р., цитування: 373 Mass. 249 (1977)), смерть мозку підтверджувалася судовим рішенням. На момент 1980 року, у штаті Вашингтон, однак, не було прийнято жодних законодавчих актів, які б визначали, як слід розуміти смерть особи. Верховний Суд штату Вашингтон, натомість, вирішив, що з сучасної точки зору слід притримуватися визначення, наданого в Uniform Determination of Death Act, а саме: “Особа, що постраждала внаслідок (1) незворотного припинення кровообігу та дихання; (2) незворотного припинення функцій усього мозку, включаючи стовбур головного мозку, вважається померлою. Визначення смерті особи має бути виконане відповідно до прийнятих медичних стандартів”. Цей підхід, наголосив суд, виражає як більш ранній стандарт, прийнятий у загальному праві (common law), так і відображає еволюційні зміни в медичних технологіях. Верховний Суд штату Вашингтон підтвердив рішення суду нижчої інстанції.

Матеріал підготував Анатолій Литвиненко, член Центру медичного права ВША НААУ, докторант кафедри юридичних наук Балтійської міжнародної академії (Рига, Латвія), магістр/аспірант Школи права Університету Роберта Гордона (Абердін, Шотландія, Великобританія).

Підготовка матеріалу здійснюється у межах реалізації проєкту Центру медичного права ВША НААУ «Порівняльне медичне право».